Messdaten-Erfassungsbogen

Vorname

Nachname

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Hausnummer

PLZ

Ort

Geburtsdatum

Telefonummer

Geschlecht

männlich weiblich

Körpergröße in cm

Gewicht in kg (aufgerundet)

Hals-/Nackenumfang in cm

Taille (Bauchumfang) in cm

Hüftumfang in cm

Nehmen Sie unter Dauerstress zu?

ja nein wenig

Fühlen Sie sich generell energielos und schlapp?

ja nein manchmal

Können Sie nur kleine Portionen essen?

ja nein naja

Bevorzugen Sie im Urlaub mehr Ruhe statt Bewegung?

ja nein unterschiedlich

Nehmen Sie leicht zu, wenn Sie mit dem Essen nicht aufpassen?

ja nein wenig

Sind Sie eher distanziert und zurückhaltend?

ja nein manchmal

Sind Sie nach einer Mahlzeit, egal was Sie essen, häufig müde und träge?

ja nein manchmal